Doğum sonrası annelerin psikososyal sağlığı erken çocukluk dönemi gelişimi için önem taşımaktadır. Doğum sonrası depresyonun yüksek oranda görüldüğü ve ruh sağlığı uzmanlarının bulunmadığı ülkelerde, toplum sağlığı çalışanları depresyon tedavisi sunmak üzere eğitilerek denetlenebilir. Ancak, eğitim ve denetimin gereken düzeye taşınması zorlu olabilir. Kısa süre önce Pakistan’daki Sağlıklı Düşünmek Programı’nın (Thinking Healthy-THP) sağlık çalışanlarını eğitmek ve denetlemek üzere teknolojiden daha iyi faydalanabilmesi için sahip olduğu potansiyel üzerinde araştırmalar düzenledik ve benzer programların diğer ülkelerde gereken düzeye taşınabilmesine yardımcı olacak potansiyel hakkında umut verici sonuçlar elde ettik.
Yazar Siham Sikander, Parveen Akhtar, Usman Hamdani, Atif Rahman, Najia Atif ve Huma Nazir’in katkılarına müteşekkirdir.
Doğum sonrası depresyonunun çocuklar üzerindeki olumsuz sonuçları halihazırda bilinmektedir.[1] Bu süreç, plasenta fonksiyonlarında değişme; depresif anneler arasında enfeksiyona yol açan kendini ihmal etme, anne ve çocuktaki beslenme yetersizlikleri; doğumdan sonra çocuğun beslenmesini ve bakımını engelleyen yetersiz anne-çocuk etkileşimi gibi sorunları içerir. Doğacak olan ekonomik yük sadece doğum sonrası depresyonunun tedavi maliyetiyle sınırlı değildir, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi komplikasyonlarla alakalı maliyetler de buna dâhil edilmelidir.
Herba, C.M., Glover, V., Ramchandani, P.G. ve Rondon, M.B. (2016) Erken çocukluk döneminde annelikte depresyon ve ruh sağlığı: düşük ve orta gelirli ülkelerde sorunun altında yatan mekanizmaların incelenmesi. Lancet Psychiatry 3(10): 983-92
Düşük ve orta gelirli ülkelerde annelerde depresyonun görülme sıklığı genellikle sınırlı sayıda uzman bulunduğundan etkili bir şekilde tedavi edilemeyecek kadar fazladır. Elde edilen kanıtlar ise annelerde depresyonun tedavi edilmesine yönelik müdahalelerin toplum sağlığı çalışanları aracılığıyla sağlanabileceğini göstermektedir. Bilişsel davranış terapisine dayalı olarak geliştirilen THP ise annelerde depresyon üzerinde kanıtlanmış etkiye sahip bir programdır.[2] Bu program Dünya Sağlık Örgütü tarafından mhGAP Programı aracılığıyla küresel boyutta yayılabilmesi için uygulamaya alınarak kabul edilmiştir.
Rahman, A., Malik, A., Sikander, S., Roberts, C ve Creed, F. (2008) Toplum sağlığı görevlilerinin kırsal Pakistan’da yaşayan depresyondaki anneler ile bebeklerine yönelik yürüttükleri bilişsel davranış terapiye dayalı müdahaleler: küme halinde randomize kontrollü deneme araştırması. The Lancet 372(9642): 902-9
Bununla birlikte insan kaynakları, maliyet, kalite ve eşitlik dâhil olmak üzere bu tür müdahalelerin kapsamını daha büyük ölçeğe taşımada büyük sorunlar bulunmaktadır. Özellikle de sağlık sistemlerinin zayıf olduğu noktalarda yaşanan en önemli zorluk ise az sayıdaki ruh sağlığı uzmanının sağlık çalışanlarına yaygın ölçekte kaliteli bir eğitimle denetimi nasıl sağlayabileceği sorunudur. Pakistan’daki Kadın Sağlık Çalışanı (Lady Health Worker-LHW) Programı 115.000 LWH aracılığıyla Pakistan’ın kırsal kesimin %85’ini kapsayacak çalışmalar yürütmektedir. Kullanılan LHW’lerin eğitim ve denetimine getirilen teknolojik bir çözüm ise Pakistan’ın kırsal kesimlerinde yaşayan ve doğum sonrası depresyonundan muzdarip tahmini 5 milyon kadına tedavi sağlayabilecektir.
Teknoloji destekli ardışık eğitim ve denetim
İnsani Gelişim Araştırmaları Vakfı (The Human Development Research Foundation) teknoloji destekli bir ardışık eğitim ve denetim sistemi geliştirerek, Swat Bölgesi’nin çatışma sonrası kırsal kesiminde, randomize kontrollü bir deneme çalışmasıyla teste tabi tuttu.[3] Bu bölgeyi seçmemizin nedeni 2009’daki askeri operasyonlar ve 2010’da yaşanan seller de dâhil olmak üzere pek çok sayıda insani kriz sonrasında bu bölgedeki sağlık sisteminin zayıf ve kırılgan olmasıdır.
Zafar, S., Sikander, S., Hamdani, S.U., Atif, N., Akhtar, P., Nazir, H. Et al. (2016). Pakistan’da çatışma sonrası bir bölgede perinatal depresyona yönelik olan Sağlıklı Düşünme Programı’nın (Thinking Healthy Program) yürütülmesinde toplum sağlığı görevlilerin gözetimi ve Teknoloji Destekli Basamaklı Eğitimin etkinliği – randomize kontrollü bir araştırma için çalışma protokolü. Denemeler 17:188
Kontrol grubu olan bir grup LHW doğrudan uzmanlar tarafından eğitilmiştir. Diğer bir grup ise tablet tabanlı bir multimedya kılavuzu kullanarak uzmanlar tarafından eğitilmiş denetmenler tarafından eğitilmiştir. Her eğitim turunda eğitim beş gün sürmüş ve depresyona giren annenin ailesinin de olaya müdahil olması, danışmanlık becerilerinin kullanılması, (annenin inançlarını inceleme yöntemi) rehberli keşif kullanımı ve görevlerin atanması gibi ilkeleri içeren dersler işlenmiştir.
Tablet tabanlı multimedya kullanma kılavuzunu oluşturmak içinse, orijinal THP müdahale malzemeleri anlatıma dayalı metinlere dönüştürüldü, bir grafik tasarımcısı eğitmen ve öğrencileri tasvir eden gerçek hayattan karakterlerin görüntülerini hazırladı, her bir karakter seslendirildi. Örneğin zorlu durumlarla olumsuz vakalarla nasıl uğraşılacağına dair senaryo ve canlandırmalı oyunlar eklendi. Eğitmenler bu oyunları durdurup oyunları daha etkileşimli hale getirebilmek için talimatları uygulayabiliyordu. Kullanılan yazılımda eğitim senaryolarının deneyimlerden öğrenerek güncellenmesini sağlamak için bir denetim modülü de bulunmaktaydı. Kontrol grubundaki LHW’ler Temel Sağlık Birimi’ndeki aylık rutin seanslarla uzmanlar tarafından doğrudan denetlenmiştir. Müdahale grubundakiler ise denetmenler tarafından denetlenmiş, denetmenler de uzmanlar tarafından denetlenmiştir.
Uzmanlar tarafından eğitilen LHW’ler ile teknoloji destekli olarak denetmenler tarafından eğitilen LHW’lerin yeterliliğini karşılaştırdığımızda, ne eğitimin hemen ardından, ne de üç ay sonra evlerde müdahaleleri gerçekleştirdiklerinde sahip oldukları beceriler arasında hiçbir fark bulamadık. Ayrıca teknoloji kullanan denetmenler tarafından eğitilmenin LHW’ler tarafından da kabul edilebilir olduğunu gördük. Bu yöntem maliyetleri yaklaşık %30 oranında azalttığından ve küçük bir grup uzmanın daha fazla sayıda toplum sağlığı çalışanını dolaylı olarak eğiterek denetlemesine olanak sağladığından, benzer programların yaygınlaştırıla bilirliğinin arttırılması açısından kayda değer boyutta bir potansiyele sahiptir.
Teknolojinin diğer kullanım alanları
Ayrıca doğum sonrası depresyonunu taramak için etkileşimli bir sesli yanıt sistemi geliştirdik. Otomatik bir sistemin iki Whooley sorusunu yönelttiği sistemi annelerin aramasını sağlamak için broşürler hazırladık. Kullanılan sorular depresyon taramasında standart olarak kullanılan bir araçtır ve sağlık çalışanı tarafından şahsen daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç duyabilecek anneleri tespit etmek için şu soruları içermektedir: ‘Geçen ay boyunca kendinizi kötü, depresif veya umutsuz hissetmekten rahatsızlık duydunuz mu?’ ve ‘Geçen ay boyunca, bir şeyler yaparken çok az ilgi duyduğunuzu veya keyif aldığınızı fark edip rahatsız oldunuz mu?’
Maalesef araştırma sırasında kullanılan iletişim araçlarının kullanımına ilişkin kısıtlamalar olduğundan bu sistemi Swat’ta inceleme şansına sahip olamadık. Şimdi ise ayrıca deneme çalışmaları yapmayı planlıyoruz çünkü LHW’lerin rutin ziyaretler gerçekleştirmesinin mümkün olmadığı çatışma bölgelerinde depresyonlu annelere ulaşmanın etkin bir yolu olacağı varsayımını gütmekteyiz. Bu yöntem özellikle insani krizlerden etkilenmiş olan dünya nüfusunun büyük bir bölümüne fayda sağlayabilecektir.
Ayrıca LHW’lerin annelerle etkileşimlerinin bir parçası olarak tablet kullandıkları birkaç örnek durumda niteliksel değerlendirmeler gerçekleştirdik. İlk göstergeler ise hem LHW’lerin hem de annelerin teknolojinin kullanılması fikrinin kabul edilebilir ve uygulanabilir buldukları yönündeydi. Genel olarak daha fazla araştırmaya zaten ihtiyaç duyulan bir alan olan annelerde depresyonu tedavi etmek için hizmet kalitesini ve erişimini arttırmak adına teknolojiyi kullanmanın başka bir potansiyel yolu olarak daha fazla araştırma yapılması akıllıca olacaktır.[4]
Konuya ilgi duyan okuyucularımız Mental Health Innovation Network (MHIN Akıl ve Ruh Sağlığı İnovasyon Ağı) sayfasını ziyaret ederek akıl ve ruh sağlığı tedavilerinde gerçekleştirdikleri inovasyonlar hakkında bilgi alabilirler: http://www.mhinnovation.net/
