En numerosos países de renta media y baja, los trabajadores sanitarios de las comunidades (CHW) son el nexo entre el sistema sanitario, p or un lado, y los cuidadores y los niños pequeños, por el otro. Además de ocuparse de sus responsabilidades principales –fomentar la salud y facilitar tratamientos básicos[1]– es cada vez más frecuente que l es encarguen tareas adicionales, como la prestación de servicios antes y después del parto[2], el seguimiento de enfermedades, el apoyo para cumplir medidas antirretrovirales[3] y la eliminación de parásitos.[4]
Barger, D., Owen, H., Pitt, C., Kerber, K., Sitrin, D., Mayora, C. y otros. (2017). Multi-country analysis of the cost of community health workers’ kits and commodities for community-based maternal and newborn care. Health Policy and Planning 32 (Supl.1): i84–i92.
Kirkwood, E.R., Manu, A., Ten Asbroek, A.H.A., Soremekun, S., Weobong, B., Gyan, T. y otros. (2013). Effect of the Newhints home-visits intervention on neonatal mortality rate and care practices in Ghana: a cluster randomised controlled trial. The Lancet 381(9884): 2184–92.
Mwai, G., Mburu, G., Torpey, K., Frost, P., Ford, N. y Seeley, J. (2013). Role and outcomes of community health workers in HIV care in sub- Saharan Africa: a systematic review. Journal of the International AIDS Society 16(1). Disponible en: https://doi.org/10.7448/IAS.16.1.18586 (último acceso en marzo de 2019).
Clohossey, P.C., Katcher, H.I., Mogonchi, G.O., Nyagoha, N., Isidro, M.C., Kikechi, E. y otros. (2014). Coverage of vitamin A supplementation and deworming during Malezi Bora in Kenya. Journal of Epidemiology and Global Health 4(3): 169–76.
También se confía en los CHW para fomentar la salud y un buen desarrollo de los niños, con resultados prometedores como los de Pakistán[5], pero al mismo tiempo es preocupante que se exija cada vez más a unos profesionales ya desbordados[6] y que con frecuencia se ven afectados por la falta de personal, de una remuneración adecuada y de los recursos e instrumentos necesarios para su trabajo.[7]
Yousafzai, A.K., Rasheed, M. A., Rizvi, A., Armstrong, R. y Bhutta, Z.A. (2014). Effect of integrated responsive stimulation and nutrition interventions in the Lady Health Worker programme in Pakistan on child development, growth, and health outcomes: a cluster randomised factorial effectiveness trial. The Lancet 384(9950).
Tomlinson, M. (2018). From surviving to thriving: What evidence is needed to move early child-development interventions to scale? PLOS Medicine. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002557 (último acceso en marzo de 2019).
Cometto, G., Ford, N., Pfaffman-Zambruni, J., Aki, E. A., Lehmann, U., McPake, B. y otros. (2018). Health policy and system support to optimise community health worker programmes: an abridged WHO guideline. The Lancet Global Health 6(12): e1397–404.
Se están creando nuevos sistemas para ayudar a estos profesionales, como las plataformas mHealth, que aprovechan los teléfonos móviles inteligentes como herramienta de trabajo. Resultan útiles para el establecimiento de prioridades, el seguimiento, la gestión de la carga de trabajo y la toma de decisiones. Por ejemplo, pueden servir para que las clínicas locales avisen a los CHW cuando hay nuevos embarazos en su zona; para informar en tiempo real a los supervisores sobre la carga de trabajo y el rendimiento; o para orientar a los CHW mediante flujos de trabajo de eficacia demostrada, ayudándolos con la revisión, el diagnóstico y la recopilación de datos.
Cuando se combinan con otro tipo de medidas (como la mejora de la remuneración, la formación y la supervisión), las plataformas mHealth brindan resultados alentadores, por lo que su uso se está difundiendo con rapidez).[8]
Sondaal, S.F.V., Browne, J.L., Amoakoh-Coleman, M., Borgstein, A., Miltenburg, A S., Verwijs, M. y Klipstein-Grobusch, K. (2016). Assessing the effect of mHealth interventions in improving maternal and neonatal care in low- and middle-income countries: a systematic review. PLOS One. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0154664 (último acceso en marzo de 2019).
Desarrollo de la aplicación móvil mNurturingCare
Hasta ahora, la mayoría de las plataformas mHealth se habían centrado en la salud.[9] Por lo general, el apoyo para el desarrollo de la primera infancia se ha limitado a la revisión de la nutrición y el asesoramiento al respecto, pero cada vez más se reconoce que no basta con garantizar la supervivencia de los niños sino que hay que ayudarlos a prosperar.[9] Así, en 2018 iniciamos una innovadora colaboración entre las siguientes organizaciones:
Braun, R., Catalani, C., Wimbush, J. e Israelski, D. (2013). Community health workers and mobile technology: a systematic review of the literature. PLOS One. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0065772 (último acceso en marzo de 2019).
- Medic Mobile, una entidad con soluciones sanitarias digitales que ayudan a más de 25.000 CHW en 23 países. Aportó sus conocimientos y experiencia en desarrollo, ejecución y prueba de aplicaciones de mHealth y facilitó la realización de pruebas de campo dentro de una implantación ya planeada en el condado keniata de Siaya.[10]
- PATH, que ha realizado una labor pionera para integrar el cuida do cariñoso y sensible en los sistemas sanitarios, aportó herramientas, estrategias y contenidos en sistemas de capacitación “analógicos” tradicionales, como formación, supervisión de apoyo y recursos en papel, tal como se muestra en la figura 1.[11]
- African Early Childhood Network (AfECN), que trabaja por ampliar la escala de enfoques innovadores en materia de desarrollo de la primera infancia, aportó sus conocimientos y experiencia en capacitación y compromiso político en el continente africano.[12]
Medic Mobile. (Online). Disponible en: https://medicmobile.org (último acceso en marzo de 2019).
PATH. (2012, online). Integrating Early Childhood Development Project. Disponible en: https://path.org/resources/integrating-earlychildhood-development-project/ (último
acceso en marzo de 2019).
African Early Childhood Network. (Online). Disponible en: https://africaecnetwork.org/ (último acceso en marzo de 2019).
Tal como se resume en la figura 2, el objetivo de la aplicación mNurturingCare era promover la atención receptiva en las consultas clínicas y el uso de la plataforma mHealth para realizar la revisión básica del desarrollo y derivar el paciente a otro profesional en caso de necesidad. Por ejemplo, en las visitas durante el embarazo, se integran contenidos sobre desarrollo y salud infantiles en los flujos de trabajo, además de divulgar los beneficios de la lactancia materna. Asimismo, la aplicación anima a los trabajadores sanitarios a explicar lo importante que es hablar, cantar y jugar para el desarrollo de los niños, mientras que después del parto les recuerda que valoren la interacción entre el cuidador y el bebé, y que ofrezcan ideas sobre juegos y estimulación.
Los contenidos y flujos de trabajo se crearon desde el primer mo mento en colaboración con los usuarios. Se organizaron talleres en el condado de Siaya y en la zona urbana de Nairobi. En las sucesivas versiones de l a aplicación, el contenido se fue simplificando de forma que se entendiese lo mejor posible, se indicó con más claridad cuándo derivar a los pacientes y se creó un panel de control para mostrar la información que necesitaban los supervisores. En un principio, se formó en cada lugar a 30 trabajadores sanitarios, denominados voluntarios sanitarios de la comunidad (CHV) en Kenia, los cual es utilizaron la aplicación durante cuatro semanas.
Aprendizajes iniciales de las pruebas de campo
En los debates de seguimiento, los comentarios fueron sumamente positivos, sobre todo entre los CHV más jóvenes y familiarizados con la te cnología. Los usuarios apreciaron las ventajas del nuevo sistema frente a los registros y otra documentación en papel, y no parecían sentir que la aplicación redujese su trabajo a seguir algoritmos (tal vez esto se deba a la calidad de la formación previa a la implantación).
No podemos acordarnos de todo. Desde que tenemos esta aplicación, no nos dejamos nada, podemos dar a los cuidadores toda la información. Nos ha facilitado el trabajo y nos evita papeleo… Después de que una madre diera a luz, me bastó un clic para encontrar la información actualizada automáticamente, no como antes, que había que registrar el naci miento del bebé.
Curiosamente, al parecer la tecnología mHealth supuso una mejora en su estatus social:
Cuando los miembros de la comunidad te ven utilizar el teléfono, te consideran algo más que un mero [CHV].
Surgieron ciertas dificultades con el hardware y la conectividad: la aplicación se ralentizaba en los teléfonos antiguos, y en muchas zonas el acc eso a los vídeos era inestable.
… La batería del teléfono da problemas en las zonas rurales sin conexión eléctrica, donde tienen que recurrir a kioscos de recarga.
Habrá que crear normas y políticas adecuadas para garantizar la seguridad y la protección de la información, pero los CHV ya destacaron la utilidad de los sistemas digitales a la hora de garantizar la integridad de los datos.
[Con la aplicación] no se pueden amañar los datos. ¡Hay que ir a las casas necesariamente!
La fase piloto también sirvió para recordar que, al mejorar la capacitación de los CHV, se detectan puntos débiles del sistema sanitario: la aplicación permitía a los CHV encontrar casos preocupantes en cuanto al desarrollo infantil, pero de este modo salieron a la luz las limitaciones existentes a la hora de acceder a especialistas competentes para las evaluaciones e intervenciones posteriores.
Próximos pasos
Actualmente se sigue trabajando en la aplicación de cuidado cariñoso y sensible. Se están revisando los datos para ver si esta influye en la duración y el número de consultas que lleva a cabo un CHV por término me dio en una jornada laboral. Asimismo, se están estudiando con el ministerio de Salud las posibilidades de ampliar el desarrollo en Kenia en el marco de la estrategia de sanidad comunitaria nacional para el quinquenio 2014–2019,[13] la implantación del cuidado cariñoso y sensible a escala nacional y los planes para conseguir una cobertura sanitaria universal.
Por otro lado, existen oportunidades de trabajar en países que actualmente están ampliando la escala de la mHealth (pero centrándose en la salud en lugar de abordar el desarrollo infantil en un sentido más amplio) o que están actuando para integrar el cuidado cariñoso y sensible en sus sistemas sanitarios (pero sin herramientas digitales). También estamos comparando nuestras conclusiones con las de otros intentos de integrar el cuidado cariñoso insensible en plataformas de mHealth, como en el caso de D-tree en Zanzíbar.[14]
Ministerio de Sanidad, República de Kenia. (2014). Strategy for Community Health 2014–2019. Transforming health: accelerating the attainment of health goals. Nairobi: Ministry of Health Community Health Unit. Disponible en: https://www.medbox.org/kenya-strategy-forcommunity-health-2014-2019/download.pdf
(último acceso en marzo de 2019).
D-tree International. (Online). Disponible en: https://www.d-tree.org (último acceso en marzo de 2019).
Resulta importante comprobar si con mNurturingCare se consiguen efectos que no se logran simplemente con una buena formación, supervisión y remuneración de los CHW. De todas formas, en este mundo cada vez más digital, parece que mNurturingCare tiene un potencial considerable para ayudar a los trabajadores sanitarios de las comunidades a mejorar el desarrollo de la primera infancia.
